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2016年社区诊断报告
消息来源:  作者:综合办公室  发布日期 :2017-07-07  阅读次数:949

普陀山社区诊断报告

前 言

    社区卫生服务是以社区健康促进为基础,控制危险因素为基本手段的“综合防治”模式,具有前瞻性、可行性和正确性。社区诊断是制定卫生政策的重要依据,是搞好社区卫生服务的一个重要载体。当前,随着社会经济的快速发展、人们生活方式的改变和人口老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病(简称慢性病)发病率和患病率呈快速上升趋势,已经成为危害人们健康的主要疾病;同时,慢性病还造成医疗费用大幅度上升,成为个人、家庭和社会的主要经济负担。为掌握普陀山社区居民健康状况及其有害健康的危险因素,了解威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状和其他有关情况,找出辖区的主要公共卫生问题,为制定社区疾病控制和健康促进策略与措施提供依据,为今后开展社区慢性病综合防治及其效果评价提供本底资料,提高社区居民健康水平,我中心组织相关医务人员对社区主要卫生问题和人群健康状况进行了调查评估,并收集资料,进行整理、分析和诊断。现将社区诊断情况报告如下:
一、资料来源
1、现有资料收集
1.1、公安部门:人口学资料。
1.2、社区、村(居)委、政府及相关职能部门:自然环境、社区文化设施、社区机构、社区服务、管理与建设的相关政策等资料。
1.3、统计部门:经济状况、文化教育、体育卫生等资料,相关统计年鉴、人口普查数据等资料。
1.4、卫生行政部门:卫生机构资源、卫生人力资源及社区卫生服务相关政策资料。
1.5、疾病预防控制机构:人群死亡、慢性病发病、患病及危险因素监测相关调研资料、健康教育相关资料。
1.6、医疗卫生服务机构:主要收集卫生服务机构资源状况、基本公共卫生服务健康教育、慢性病及慢性病高危人群诊治及管理资料及相关居民(体检等)健康资料。
2、专项调查
2.1、调查对象:普陀山社区18岁以上的社区居民。
2.2、调查时间:2016年10-12月份,中心进行社区诊断专项调查。
2.3、调查目的:掌握社区居民健康现况、主要慢性非传染性疾病的发病状况及其流行特征,以及居民健康问题产生的主要原因及影响因素;了解居民生活方式、经济状况、社区卫生服务需求等;发现社区主要健康问题,确立需优先解决的社区卫生问题,提出解决社区主要卫生问题的办法,为制定社区干预计划和措施提供依据。
2.4、调查内容与方法:通过查找国内外有关文献,结合我市海岛社区居民特点,经专家论证形成自行设计调查问卷。问卷内容包含三个方面,1)居民卫生问题(包括家庭一般状况、家庭成员一般资料、成年人健康影响因素、老年人调查、已婚育龄妇女调查、儿童调查、18岁及以上人群体格检查项目等);2)服务对象满意度调查(主要调查服务对象对社区卫生服务机构提供的各类服务在时效性、舒适性、文明性、技术性、安全性、经济学等方面以及总体评价上的满意程度;3)社区卫生服务机构调查(包括社区卫生服务机构概况、机构科室设置与卫生人类分布、机构的服务项目和能力、机构基本医疗和公共卫生服务供给情况以及机构的收入与支出情况等)。采用现场入户问卷调查,对于文化程度较好的采用自填式问卷调查,对于文化程度较低的采用面对面问答式问卷调查。
2.5、抽样方法及抽样结果:
按照浙江省2015年18岁以上高血压患病率调查结果,选择26.7%作为18岁以上高血压患病率来估算样本量,取α=0.05校验水准,10%的非应答率,允许误差控制在10%,计算样本量为1172人,按照普陀山人口及户数比例,计划调查800户,共计约1200人。
采用分组整群随机抽样方法,根据人口数将普陀山行政村划分区域设定为两组进行抽样,其中居住人口较多的龙沙社区为一组,随机抽取500户作为调查家庭户;居住人口相对较少的合兴村、中山村、龙湾村合并为另一组,采用简单随机抽样抽取300户作为调查家庭户。本次调查实际调查725户,共调查了1200人,最终完成并经审核合格调查表1138份,有效应答率为94.83%。
2.6、指标定义。
2.6.1、高血压判断标准:测量收缩压≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg或曾被县级以上医疗机构诊断为高血压。
2.6.2、糖尿病判断标准:参照1999年世界卫生组织标准,将符合下列条件之一者定义为糖尿病(DM):(1)空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L;(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中,2h血糖≥11.1mmol/L(可选);(3)经县级以上医院确诊为糖尿病者;
空腹血糖受损(IFG):6.1mmol/L≤FBG <7.0mmol/L,且OGTT<7.8 mmol/L;
糖耐量受损(IGT):7.8mmol/L≤OGTT<11.1 mmol/L,且FBG <7.0mmol/L;
糖调节受损:包括空腹血糖受损(IFG)和(或)糖耐量受损(IGT)。
2.6.3、血脂异常判断标准:总胆固醇≥6.22mmol/L,或甘油三酯≥2.26mmol/L,或高密度脂蛋白<1.04mmol/L或低密度脂蛋白≥4.14mmol/L或曾被县级以上医疗机构诊断为血脂异常;
胆固醇边缘升高:5.18mmol/L≤总胆固醇<6.22mmol/L;
甘油三酯边缘升高:1.70mmol/L≤甘油三酯<2.26mmol/L;
低密度脂蛋白边缘升高:3.37mmol/L≤低密度脂蛋白<4.14mmol/L。
2.6.4、超重、肥胖和中心性肥胖判断标准:采用卫生部《中国成人超重与肥胖症预防控制指南(试行)2003版》中的标准,以24≤BMI<28为超重,BMI≥28为肥胖。中心性肥胖采用中国肥胖研究工作组中国成年人中心性肥胖标准:男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm判断为中心性肥胖。
2.6.5、吸烟:定义为平均每天至少吸1支烟,连续或累积达到6个月,且现在还在吸烟者;重型吸烟:指符合现在吸烟者条件,调查时平均每天吸烟20支以上者。
2.6.6、饮酒:指不论饮白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒等,平均每周饮酒至少1次且现在还在饮酒者,逢年过节才饮用1次者不算饮酒;过量饮酒:指符合现在饮酒条件,调查时平均每周酒精摄入量100克以上(1两40度及以上白酒=20克酒精,1两40度以下白酒=15克酒精,1斤葡萄酒=50克酒精,1瓶啤酒=20克酒精,1听啤酒=10克酒精,1斤黄酒=65克酒精)。
2.6.7、锻炼:指利用业余时间有意识规律进行的、每次超过10分钟的以强身健体为目的的各种活动,不包括职业性体力活动、体力劳动或日常出行者。经常锻炼是指符合锻炼条件,每周锻炼频度不少于3次且每次锻炼时间不少于30分钟。
2.6.8、日步量计算公式:日步量=[走路1000/10×天数×分钟数+骑车1000/8×天数×(分钟数)+跑步1000/4×天数×(分钟数)+其它活动1000/对应千步当量时间×天数×(分钟数)]/7天。计算日均6000步以上运动量的人群比例。

 


完成相当于一千步当量的各种活动所需时间按下表计算
2.6.9、烹调油是指烹调使用的各种植物油和动物油,主要包括大豆油、花生油、菜籽油、玉米油、芝麻油、橄榄油、猪油等。
日均油摄入量=(家庭月植物油、动物油总摄入量/月家庭人餐次数)×3
月家庭人餐次数=所有家庭成员在家就餐次数总和(6岁以下计半个人数),如家庭3人,其中有1个6岁以下小孩,每天在家就餐1次,计算月家庭人餐次数=1餐×2.5人×30=75人餐
2.6.10、钠盐是指各种调味品中提供的钠盐,主要包括盐、酱油、味精、鸡精、咸酱、咸菜等。平均钠盐摄入量是指人群平均每日钠盐摄入克数,各种调味品提供钠盐数按照以下标准换算:100g酱油中含有23克钠盐;100g味精或鸡精含钠盐84g;100g咸菜、咸酱含15g钠盐。
月钠盐摄入总量=用盐量+酱油×23/100+味精或鸡精×84/100+咸菜、咸肉×15/100
日均盐摄入量=(家庭月钠盐摄入总量/月家庭人餐次数)×3
2.7、质量控制。
1)培训。对参加专项调查人员进行培训,统一调查方法和各项技术标准;
2)预调查。正式入户调查前,进行预调查,检验调查设计方案的合理性和可行性;
3)专家组督导。在调查过程中,专家指导组成员及技术指导单位人员对调查质量、进度等进行督导;
4)数据录入与分析。对数据采用双录入,并进行数据逻辑和异常数据的检查,再采用统计分析软件进行分析处理。

二、普陀山区域基本情况
1、辖区特点
普陀山位于杭州湾南缘、舟山群岛东部海域,处北纬29°58′3~30°02′3,东经122°21′6~122°24′9。西南距沈家门渔港6.5公里,南距朱家尖岛2.5公里,东濒瀚海。普陀山呈菱形,南北长8.6公里,东西宽约3.5公里,面积12.5平方公里,岸线长30公里。南起码头,西至外落桥,北靠西天景区,东临百步沙,四面大海怀抱,金沙绵亘,最高峰佛顶山海拔292米,系中国佛教四大名山之一;隶属舟山市直属,以镇建制,全镇卫生事务经普陀山管委会主导着由镇政府统筹管理,下辖四村一居委,年末户籍人口4953人,常住人口 7535人(包含6月以上流动人口2582人)。社区饮用水源以自来水为主,偏远地区(以合兴村为主)部分使用井水;居民家庭大部分使用煤气燃料。普陀山既有悠久的佛教文化,又有丰富的海岛风光,古人称之为“海天佛国”、“人间第一清静境”。社区主要特点为:一是社区户籍人口稳定,但人员进出岛频繁、居住地不固定,而流动人口相对较多; 二是以旅游经济产业为支撑,经济水平较富裕,但旅游人员进出数量巨大;三是居民长期受佛教文化熏陶,居民综合素质普遍较高,但对健康需求也较高。
2、自然环境
舟山是一座最适宜人居的海岛花园城市。普陀山镇属亚热带海洋季风气候,冬暖夏凉,温暖湿润,光照充足,年平均气温16.1℃,年均降水1187.8毫米,境内山地植被良好,山坡为灌木草本植物,局部为针叶林和常绿阔叶林、落叶阔叶林,沙丘水滩为碱盐性植物群落,滨海岩壁为海藻群落。全岛绿地连绵,共有66种百年以上的树木1221株。空气质量堪与海南三亚媲美;舟山渔场是世界四大渔场之一,水产资源丰富,海域内鱼、虾、蟹、贝、藻类等海水产品达500多种;舟山海域内岛礁星罗棋布,海湾众多,自然环境优美。
3、人口学特征
普陀山以镇建制,全山事务经普陀山管委会主导着由镇政府统筹管理,下辖龙湾、合兴、中山等四村一居委,目前总户籍人口4953人,辖区常住人口数7535人。家庭总户数2200户,男性2640人,女性2313人,男女性别比为1.1414:1;普陀山区域2016年出生率为7.60‰,死亡率为6.86‰,人口自然增长率0.74‰。2016年末,60岁以上人口占20.69%,户籍人口老龄化严重,2016年普陀山居民年龄构成图和普陀山入口金字塔见表1和图1。
表1.普陀山2016年居民年龄构成表(n=4953)
项目 人数 构成比(%)
性别  
男 2640 53.30
女 2313 46.70
年龄组  
0~ 222 4.48
7~ 503 10.16
18~ 979 19.77
35~ 2224 44.90
60~ 1025 20.69


图1  普陀山2016年区域人口金字塔
4、经济状况
全年辖区居民人均可支配收入49333.8元,同比增长8.8%;人均消费性支出34221.6元,同比增长10.1%,城镇居民恩格尔系数为34.6%。农村居民人均消费支出为25643元,增长16.7%,农村居民恩格尔系数为37.9%。全年城镇居民人均纯收入42551元,增长29.5%;农村居民人均纯收入35347元,增长14.3%;年末城镇居民人均住房建筑面积33.3平方米,农村居民人均住房面积56.0平方米。普陀山全年完成固定资产投资34亿元,比上年增长27.8%;年接待香游客近700万,实现旅游总收入91.5亿,比上年增长15.7%;全年财政收入11.96亿元,较上年增长5%。
5、文化教育体育卫生状况
5.1、基础设施不断完善。普陀山现建有客运码头1座,民用(登陆艇)码头1座;有市政道路5条,总长4.3公里;建有人行步道176条,横贯于全镇所有景点;建有百步沙、千步沙、金沙等三大观光休闲景观沙滩,全镇绿化覆盖率达到93.3%;以紫竹林景区和西山景区为核心建有两条健康步道。建成污水泵站3座、垃圾中转站2座,有公共卫生间38间。通信、供电、燃气、给水、排水、排污等设施同步建设。
5.2、公共设施逐步配套。普陀山现有1所普陀山小学、1所普济幼儿园和1个农贸市场,普陀山社区卫生服务中心为全镇唯一的社区卫生服务机构。有两家小型超市:锦欣超市和阿莫超市,有超200家饭店和酒店。区域内禁行电瓶车、无私家汽车,交通工具主要为环岛公交、索道和旅游巴士,共有32辆公交中巴、大巴投入运行,居民代步工具主要为自行车。
5.3、住宅建设实行地方政策。普陀山“商品房”买卖实行地方政策,即拥有普陀山户籍的居民才允许购买,但需实行计划购买。“商品房”集中在龙沙区域,总建筑面积达3万平方米,主要用于户籍居民新婚用房、拆迁安置住宅等。随着老庵堂腾退工作的顺利进行,目前龙沙已成为了全山最大的居民集聚区。
5.4、景区建设加快推进。普陀山客运码头改扩建一期工程基本竣工,普陀山索道改造完成前期各项准备,普陀山学校迁建工作已启动;普陀山精致打造取得新成效,与多家知名企业建立了良好联系,招商引资前景看好,旅游产业加快发展;文化创意旅游逐步推进,禅意休闲旅游有益尝试,普陀山发展集团公司组建获批;年内顺利完成了19处老庵堂腾迁任务,旅游市场整治、基础设施建设、票务系统提升、执法体制改革等进展顺利,普陀山景区游客满意度名列全省5A级景区中前茅,获评全省首家“全国文明旅游先进单位”称号;中国国际特色旅游目的地申报工作积极推进,普陀山列入中国国际佛教文化旅游目的地创建名单,对外知名度、影响力进一步扩大;“五水共治”、“三改一拆”、“四边三化”及环境整治、设施提升、业态丰富等工作取得阶段性成效,普陀山“大物流”运作渐入正轨,智慧普陀山建设成果应用逐步推进。
5.5、教育事业实行政府兜底保障。辖区目前已无初级中学以上学校,本地居民初中生以上全部外出就学,政府每年给予一定经费补偿。幼儿园、小学学生生源以本地户籍居民子女、普陀山企事业单位职工子女以及外来务工子女为主,小学、初中辍学率均为0,小学毕业生升学率100%,政府对升入大专以上的户籍居民子女每年予以一定的奖励。
5.6、医疗卫生事业快速发展。普陀山社区卫生服务中心是辖区内唯一一家市级公立医疗卫生服务机构,成立于2011年8月,是由舟山市卫生和计划生育局和普陀山管委会双重管辖的非营利性医疗卫生服务机构,为浙江省示范社区卫生服务中心、浙江省群众满意社区卫生服务机构、舟山市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。中心占地面积14000平方米,建筑面积约5760平方米,其中医疗用房3150平方米,按国家示范社区卫生服务中心标准建设要求。中心内设综合办公室、健康管理部、人力资源部、后勤保障部四个职能科室;设有预防保健科、全科医疗科、妇科、口腔科、急诊医学科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科等业务科室;核定床位30张。按“二十分钟服务圈”要求,下辖龙沙社区卫生服务站、合兴村卫生室,实行紧密型一体化管理。中心医疗设备齐全,为舟山市“数字卫生达标单位”,已全面应用市民卡、电子健康档案信息、区域健康体检、HIS、LIS、区域PACS、预约诊疗、双向转诊、远程会诊、移动随访等系统。全面承担普陀山风景名胜区内的基本医疗、公共卫生、医疗急救、医疗保障等职能。2016年以来,普陀山社区卫生服务中心大力推进基本医疗服务质量和基本公共卫生服务能力建设,为景区的卫生事业和经济社会发展做出了卓越的贡献。全年门急诊服务82471人次,无一起医疗安全责任事故发生;中心积极承担卫生应急保障工作任务,全年应急出车592车次、抢救危重病人80人次;累计为全山居民建立电子健康档案6836份,高血压、糖尿病及严重精神障碍患者的规范管理率均保持在在80%以上,连续三年获得基本公共卫生服务项目考核优秀。坚持“以健康为中心,以服务为核心”的工作理念和“和合向上,崇德图强”的工作精神,普陀山社区卫生服务中心以卓有成效的工作业绩带动着全山卫生事业实现快速发展。

三、普陀山区域疾病谱特点
1、死因分析
1.1、期望寿命
舟山市2016年居民平均期望寿命为79.58岁,男性为76.94岁,女性为82.31岁。
1.2、死因顺位,2016年户籍人口死亡34例,各疾病死亡情况及顺位见表2。
表2.普陀山2016年镇居民前5位死因顺位表
死因名称 死亡例数(人) 死亡率(1/10万) 构成比(%) 死因顺位
恶性肿瘤 12 242.28 35.29 1
脑血管病 10 201.90 29.41 2
呼吸系统疾病 5 100.95 14.71 3
心脏病 3 60.57 8.82 4
消化系统疾病 2 40.38 5.88 5
2、传染病报告情况
2016年全年普陀山区域共报告法定传染病18例,其中乙类传染病2种3例,丙类传染病2种8例,其它传染病1种7例,无甲类传染病及突发性公共卫生事件报告。本年度水痘病例7例,占比38.89%,发生率较高,应重点关注;流行性腮腺炎和手足口病分别占比同为22.22%;亦应引起足够重视。详见表3。
表3.普陀山2016年传染病网络登记报告情况
疾病种类 例数 比例(%)
水痘    7 38.89
流行性腮腺炎  4 22.22
手足口病 4 22.22
隐性梅毒 1 5.56
肺结核(未痰检) 2 11.11
3、主要慢性病患病情况
3.1、调查基本情况
    2016年开展了社区诊断调查工作,通过分组随机抽样,现场调查了1200人,最终完成并经审核合格调查表1138份,有效应答率95.0%,其中调查男性562人,女性576人,男女比例0.98:1。详见表4。
表4.2016年社区诊断调查年龄段分布
年龄段 男  女  合计
 例数 构成比(%)  例数 构成比(%)  例数 构成比(%)
18~ 50 8.90  56 9.72   106 9.31
35~ 123 21.89  130 22.57  253 22.23
45~ 120 21.35   112 19.44  232 20.39
55~ 130 23.13  129 22.40  259 22.76
65~ 110 19.57  131 22.74  241 21.18
75~ 29 5.16  18 3.13  47 4.13
合计 562 100.00   576 100.00   1138 100.00
    3.2、高血压患病情况
此次调查共发现高血压患者249人,患病率为21.88%,标化患病率为19.54%,随着年龄的增加患病率逐渐增高,尤其是75岁以上老年人患病率高达65.96%。
其中男性132人,患病率为23.49%,标化患病率为20.84%,女性117人,患病率为20.31%,标化患病率为18.09%,男性患病率略高于女性,但经卡方检验差异无统计学意义(χ2=1.075,P=0.3>0.05),详见表5。
表5.普陀山2016年社区诊断调查居民高血压患病情况
年龄段 男性  女性  合计
 调查人数 患者数 患病率(%)  调查人数 患者数 患病率(%)  调查人数 患病人数 患病率(%)
18~ 50 0 0  56 0 0  106 0 0
35~ 123 4 3.25  130 6 4.62  253 10 3.95
45~ 120 23 19.17  112 20 17.86   232 43 18.53
55~ 130 42 32.31  129 35 27.13  259 77 29.73
65~ 110 43 39.09  131 45 34.35   241 88 36.51
75~ 29 20 68.97  18 11 61.11   47 31 65.96
合计 562 132 23.49   576 117 20.31   1138 249 21.88
3.3、糖尿病患病情况
此次调查共发现糖尿病患者76人,患病率为6.68%,标化患病率为6.03%,总体上随着年龄段的增大患病率越高。
其中男性43人,患病率为7.65%,标化患病率为6.79%,女性33人,患病率为5.73%,标化患病率为5.22%,男性高于女性,经统计学检验,差异无统计学意义(χ2=1.475,P=0.225>0.05),详见表6。
表6.普陀山2016年社区诊断调查居民糖尿病患病情况
年龄段 男性  女性  合计
 调查人数 患者数 患病率(%)  调查人数 患者数 患病率(%)  调查人数 患病人数 患病率(%)
18~ 50 0 0   56 0 0   106 0 0
35~ 123 2 1.63   130 1 0.77   253 3 1.19
45~ 120 6 5.0  112 6 5.36  232 12 5.17
55~ 130 14 10.77  129 9 6.70   259 23 8.88
65~ 110 14 12.73   131 13 9.92   241 27 11.20
75~ 29 7 24.14   18 4 22.22   47 11 23.40
合计 562 43 7.65  576 33 5.73   1138 76 6.68
3.4、冠心病患病率
调查共发现冠心病患者17名,患病率为1.49%,标化患病率为1.66%,患病率随着年龄的增加而增加,其中75岁以上患病率高达19.15%,因此,需要对该部分人群着重防控,详见表7。
表7.普陀山2016年社区诊断调查居民冠心病患病情况
年龄段 男性  女性  合计
 调查人数 患者数 患病率(%)  调查人数 患者数 患病率(%)  调查人数 患病人数 患病率(%)
18~ 50 0 0   56 0 0  106 0 0
35~ 123 0 0  130 0 0   253 0 0
45~ 120 0 0  112 0 0  232 0 0
55~ 130 2 1.54   129 0 0  259 2 0.77
65~ 110 3 2.73   131 3 2.29  241 6 2.49
75~ 29 4 13.79   18 5 27.78  47 9 19.15
合计 562 9 1.60   576 8 1.39   1138 17 1.49
3.5、脑卒中患病率
此次调查共发现脑卒中患者21例,患病率为1.85%,标化患病率为1.79%,从调查数据来看,整体上患病率随着年龄段的增大,患病率逐渐增高,但调查发现75岁以上年龄段脑卒中患病率高达14.89%,明显高于其他年龄段组,需高度警惕。详见表8。
表8.普陀山2016年社区诊断调查居民脑卒中患病情况
年龄段 调查人数 患病人数 患病率(%)
18~ 106 0 0
35~ 253 0 0
45~ 232 0 0
55~ 259 5 1.93
65~ 241 9 3.73
75~ 47 7 14.89
合计 1138 21 1.85
3.6、恶性肿瘤患病率
调查恶性肿瘤15例,患病率为1.32%。标化患病率为1.15%,其中恶性肿瘤主要集中在55-64岁、75~年龄段,详见表9。
表9.普陀山2016年社区诊断调查居民恶性肿瘤患病情况
年龄段 调查人数 患病人数 患病率(%)
18~ 106 0 0.00
35~ 253 0 0.00
45~ 232 2 0.86
55~ 259 8 3.09
65~ 241 4 1.66
75~ 47 1 2.13
合计 1138 15
1.32
3.7、超重与肥胖
调查发现体重正常即BMI值在18-23.9Kg/m2之间的占40.60%(462/1138),超重率 (BMI在24-28Kg/m2之间)为9.93%(113/1138),标化超重率为9.81%;肥胖率(BMI≥28Kg/m2)为3.51%(40/1138),标化肥胖率为3.51%;体重偏轻的仍有1.49%(17/1138)。按性别分,女性中体重过轻和肥胖的比例均略高于男性(P<0.05)。详见表10。
表10.普陀山2016年社区诊断调查居民超重与肥胖情况
年龄段 性别 调查人数 超重人数 超重患病率(%) 肥胖人数 肥胖患病率(%) 合计
       超重率(%) 肥胖率(%)
18~ 男性 50 3 6.00  0 0.00 5.66  0.00
 女性 56 3 5.36 0 0.00  
35~ 男性 123 1 0.81 3 2.44  1.19  2.77
 女性 130 2 1.54 4 3.08  
45~ 男性 120 22 18.33 5 4.17  12.50 4.74
 女性 112 7 6.25 6 5.36  
55~ 男性 130 31 23.85 6 4.62 15.44  3.47
 女性 129 9 6.98 3 2.33  
65~ 男性 110 15 13.64 5 4.55 8.71 2.49
 女性 131 6 4.58  1 0.76  
75~ 男性 29 6 20.69  0 0.00  29.79  14.89
 女性 18 8 44.44 7 38.89  
合计 男性 562 78 13.88 19 3.38 9.93 3.51
 女性 576 35 6.08 21 3.65  
3.8、中心性肥胖
本次调查发现中心性肥胖患者178例,患病率15.64%,标化患病率为16.06%;男性115例,女性63例,患病率分别为20.46%和10.94%,标化患病率为18.64%、11.84%;总体中心性肥胖主要集中在45-64岁和75~岁之间,占78.24%。男性各年龄段患病率高于女性,与男性活动交际广,应酬多,且运动时间少有关。65岁以上中心性肥胖患病率逐渐下降。详见表11。
表11.普陀山2016年社区诊断调查居民中心性肥胖
年龄段 男性  女性  合计
 调查人数 患病人数 患病率(%)  调查人数 患病人数 患病率(%)  调查人数 患病人数 患病率(%)
18~ 50 2 4.00   56 6 10.71   106 8 7.55
35~ 123 6 4.88  130 7 5.38   253 13 5.14
45~ 120 31 25.83   112 17 15.18   232 47 20.26
55~ 130 43 33.08   129 19 14.73   259 62 23.94
65~ 110 23 20.91   131 8 6.11   241 31 5.39
75~ 29 10 34.48   18 6 33.33  47 16 34.04
合计 562 115 20.46   576 63 10.94   1138 178 15.64
4、就医及医疗费用情况
调查发现,社区居民每年到大医院就诊的约占43%,到就近的社区卫生服务站的约占23%,自觉症状轻无需处理的约占18%,家庭自备药或到就近的药店购买的约占16%。(数据源自居民年度就医趋向调查表统计)。
居民医疗保障状况构成:农村新型合作医疗保险:47.32 %,其它保险52.68%。

四、行为危险因素现况
1、健康行为情况
1.1、吸烟与被动吸烟
调查中吸烟的63人,吸烟率为5.54%,标化吸烟率为5.40%;其中男性63人,男性吸烟率为11.21%,标化吸烟率为10.59%;本次调查未发现有女性吸烟者;从年龄段来看,男性吸烟人群主要在45岁以上中年人和75~岁人群;详见表12。
表12.普陀山2016年社区诊断调查居民吸烟情况
年龄组 男性  女性  合计
 调查人数 吸烟人数 吸烟率(%)  调查人数 吸烟人数 吸烟率(%)  调查人数 吸烟人数 吸烟率(%)
18~ 50 3 6.00  56 0 0  106 3 2.83
35~ 123 7 5.69  130 0 0  253 7 2.77
45~ 120 17 14.17  112 0 0  232 17 7.33
55~ 130 23 17.69  129 0 0  259 23 8.88
65~ 110 8 7.27  131 0 0  241 8 3.32
75~ 29 5 17.24  18 0 0  47 5 10.64
合计 562 63 11.21  576 0 0  1138 63 5.54
被动吸烟率为16.78%(205/1138),标化率为17.79%;男女性被动吸烟率分别为13.70%(77/562)和19.79%(114/576),标化率为12.69%、24.35%。被动吸烟男性在55~64岁年龄段,女性在45-54岁年龄段比例最高,详见表13。
表13.普陀山2016年社区诊断调查居民被动吸烟情况
年龄组 男性  女性  合计
 调查人数 被动吸烟人数 被动吸烟率(%)  调查人数 被动吸烟人数 被动吸烟率(%)  调查人数 被动吸烟人数 被动吸烟率(%)
18~ 50 2 4.00   56 20 35.71   106 22 20.75
35~ 123 3 2.44   130 13 10.00   253 16 6.32
45~ 120 18 15.00   112 29 25.89   232 47 20.26
55~ 130 24 18.46   129 27 20.93   259 51 19.69
65~ 110 18 16.36   131 8 6.11   241 26 10.79
75~ 29 12 41.38   18 17 94.44   47 29 61.70
合计 562 77 13.70   576 114 19.79   1138 191 16.78
    1.2、饮酒
调查中有98人饮酒,饮酒率8.61%, 标化饮酒率为8.06%;其中男性饮酒者为15.66%(88/562),标化饮酒率为14.40%;女性饮酒者为1.74%(10/576),标化饮酒率为1.62%;男女性别之间有差异(χ2=59.098,P=0.000<0.05);45-64岁年龄段是饮酒比例较高的年龄段,需要针对人群特征重点干预,详见表14。
表14.普陀山2016年社区诊断调查居民饮酒情况
年龄组 男性  女性  合计
 调查人数 饮酒人数 饮酒率(%)  调查人数 饮酒人数 饮酒率(%)  调查人数 饮酒人数 饮酒率(%)
18~ 50 2 4.00  56 0 0.00   106 2 1.89
35~ 123 6 4.88  130 0 0.00   253 6 2.37
45~ 120 30 25.00  112 3 2.68  232 33 14.22
55~ 130 35 26.92  129 6 4.65  259 41 15.83
65~ 110 12 10.91  131 1 0.76   241 13 5.39
75~ 29 3 10.34  18 0 0.00   47 3 6.38
合计 562 88 15.66  576 10 1.74   1138 98 8.61
1.3、体育锻炼与心理紧张 
经常运动锻炼的人有13.18%(150/1138),标化率为13.18%;男性16.37%(92/562),女性10.07%(58/576),标化率分别为15.06%和11.98%;男女差别有统计学意义(χ2=7.57,P=0.006<0.05);经常参加锻炼的人,整体水平不高,35-44岁年龄段男性和老年男性在体育锻炼上相对较缺乏,女性中18-44岁及65岁以上年龄段运动较少,需提高该部分人群的运动量,详见表15。
表15.普陀山2016年社区诊断调查居民锻炼情况
年龄组 男性  女性  合计
 调查人数 锻炼人数 锻炼率(%)  调查人数 锻炼人数 锻炼率(%)  调查人数 锻炼人数 锻炼率(%)
18~ 50 3 6.00   56 13 23.21   106 16 15.09
35~ 123 9 7.32   130 4 3.08   253 13 5.14
45~ 120 24 20.00   112 18 16.07   232 42 18.10
55~ 130 28 21.54   129 16 12.40   259 44 16.99
65~ 110 21 19.09   131 4 3.05   241 25 10.37
75~ 29 7 24.14   18 3 16.67   47 10 21.28
合计 562 92 16.37   576 58 10.07   1138 150 13.18
21.35%的人(243/1138)经常心情不好或心理紧张,其中,男性中22.42%(126/562)的人经常心情不好或心理紧张,女性中有20.31%(117/576)的人经常心情不好或心理紧张,男女无差异(χ2=0.487,P=0.485>0.05)。其他生活习惯主要有打麻将、看电视、跳舞等。
1.4、出行方式
出行方式中主要以骑自行车、乘车(公交或单位用车)和步行为主。其中步行为主的占32.69%(372/1138),骑自行车的占34.36%(391/1138),乘车(公交或单位用车)的占27.07%(375/1138),基本呆在家里的占5.62%(64/1138)。
1.5、6000步以上运动当量成年人比例
过去一个月内参加走路运动有63.36%(721/1138),平均运动时间32.4分钟;过去一个月内参加骑车运动有34.89%(397/1138),平均运动时间33.2分钟;过去一个月参加跑步运动有4.13%(47/1138),平均运动时间15.6分钟;将每人每天的走路、骑车、跑步等运动进行叠加换算,计算每天6千步当量运动的成年人比例为31.46%(358/1138);其他运动主要有羽毛球、篮球、爬山、跳舞等等。
1.6、饮食行为
1.6.1、高盐饮食 
高盐饮食者(即每日摄入盐量≥6g/天)占86.82%(988/1138),男性、女性分别为93.06%(523/562)和80.73%(465/576);居民人均每天食盐摄入量为11.32g±1.41g。
1.6.2、高脂肪饮食
高脂肪饮食者占33.92%(386/1138),男性高脂肪摄入者占39.68%(223/562),女性占21.70%(125/576)。
1.6.3、食用油
74.87%(852/1138)的人主要食用植物油,2.72%(31/1138)的人主要食用动物油,9.14%(104/1138)的人完全食用植物油,0.26%(3/1138)的人完全食用动物油。
1.6.4、膳食平衡情况
经常食用谷薯类食物的比例为79.00%(899/1138);经常食用蔬菜水果类比例为72.67%(827/1138);经常食用蛋奶类的比例为39.63%(451/1138);经常食用鱼肉类比例为64.59%(735/1138);经常食用豆制品比例为28.91%(329/1138);经常食用腌制品比例为占28.30%(322/1138)。
2、慢性病危险因素的Logistic回归分析
将性别(男=1,女=2)、年龄段、吸烟(是=1,否=0)、饮酒(是=1,否=0)、高盐饮食(是=1,否=0)、高热量饮食(是=1,否=0)、体育锻炼(是=1,否=0)、心理紧张(是=1,否=0)8个因素作为自变量,分别与因变量高血压(是=1,否=0)、糖尿病(是=1,否=0)进行单因素Logistic回归分析。
2.1、高血压单因素回归分析:发现年龄、吸烟、饮酒、高盐饮食、心理紧张是引起高血压发病的危险因素。详见表16。
表16.高血压危险因素单因素回归分析
自变量 回归系数 标准误 χ2 P  OR  OR的95%CI
性别 -0.132 0.103 1.644 0.200 0.876 0.716~1.072
年龄 0.067 0.046 232.42 0.000 1.069 1.060~1.078
吸烟 0.439 0.108 16.639 0.000 1.551 1.256~1.915
饮酒 0.947 0.115 67.557 0.000 2.579 2.057~3.232
高盐饮食 0.598 0.104 33.029 0.000 1.818 1.483~2.229
高热量饮食 -0.164 0.134 1.500 0.221 0.849 0.653~1.103
体育锻炼 0.080 0.106 0.567 0.451 1.084 0.879~1.335
心理紧张 0.259 0.131 3.917 0.048 1.296 1.003~1.675
将单因素回归分析有统计学意义的以上5个危险因素同时进入多因素回归分析,结果显示年龄、饮酒、高盐饮食、心理紧张是高血压的危险因素。详见表17。
表17.高血压多因素Logistic回归分析参数统计表
自变量 回归系数 标准误 χ2 P  OR  OR的95%CI
年龄 0.064 0.005 198.734 0.000 1.066 1.056~1.075
吸烟 0.206 0.130 2.518 0.113 1.229 0.853~1.584
饮酒 0.670 0.137 23.977 0.000 1.955 1.495~2.556
高盐饮食 0.335 0.115 8.465 0.004 1.398 1.115~1.751
心理紧张 0.320 0.144 4.895 0.027 1.377 1.037~1.827
2.2、糖尿病单因素回归分析:发现性别、年龄是影响糖尿病发病的危险因素。详见表18。
表18.糖尿病单因素Logistic回归分析参数统计表
自变量 回归系数 标准误 χ2 P  OR  OR的95%CI
性别 0.384 0.174 4.881 0.027 1.468 1.044~2.064
年龄 0.053 0.007 63.331 0.000 1.055 1.041~1.069
吸烟 -0.124 0.188 0.437 0.509 0.883 0.611~1.277
饮酒 0.006 0.206 0.001 0.975 1.006 0.673~1.506
高盐饮食 0.122 0.172 0.506 0.477 1.130 0.807~1.582
高热量饮食 0.159 0.209 0.584 0.445 1.173 0.779~1.765
体育锻炼 0.140 0.176 0.636 0.425 1.150 0.815~1.623
心理紧张 -0.137 0.235 0.340 0.560 0.872 0.550~1.382
将单因素回归分析有统计学意义2个危险因素放进多因素回归分析,结果显示性别、年龄是糖尿病的危险因素。详见表19。
表19.糖尿病多因素Logistic回归分析参数统计表
自变量 回归系数 标准误 χ2值 P值 OR值 OR的95%CI
性别 0.468 0.178 6.933 0.008 1.596 1.127~2.261
年龄 0.054 0.007 65.009 0.000 1.056 1.042~1.070
3、高危人群有关指标知晓情况
3.1、自身情况知晓率:2016年度普陀山社区居民对于自身体重的知晓率最高,为82.78%,对自身血糖的知晓率最低,仅为37.52%。详见表19。
表20.普陀山2016年社区诊断调查居民自身指标知晓情况
相关指标 知晓人数 未知晓人数 知晓率(%)
体重 942 196 82.78
腰围 784 354 68.89
血压 823 315 72.32
血糖 427 711 37.52
3.2、慢性病高危人群标准知晓情况:此次调查,关于慢性病高危人群中,至少知晓一条的比例为79.17%(901/1138),5条全部知晓的为25.83%(294/1138)。详见表21。
表21.居民慢性病高危人群标准知晓情况
 项目 答对人数 知晓率(%)
血压水平在130-139/85-89mmHg是慢性病危险因素 582 51.14
吸烟者是慢性病危险因素 867 76.19
空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之间是慢性病危险因素 549 48.24
总胆固醇在5.2~6.2mmol/L之间是慢性病危险因素 428 37.61
男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm是慢性病危险因素 636 55.89

五、辖区内社区条件和设施情况
(一)体育设施和健身环境
普陀山区域内有综合性的(体育)运动或健身场所2个,分别坐落在龙沙小区和中山(锦屏)社区,居民可进行包括篮球、网球、排球等大型运动项目在内的多项户外运动;各社区均建有户外运动或健身场所,跑步机、单双杠等运动健身器材、各类设施设备齐全。全山未建体育馆,但有天然海(沙)滩,可供居民及游客游泳及组织沙滩排球等运动;除外各社区,普陀山学校、部分企事业单位(如索道公司、综合执法局等)均建有各类运动健身场所,辖区内各类体育设施设备覆盖率达到100%;辖区居民以单位为单位,在管委会、镇政府的统一组织下,定期举行各类体育赛事。
(二)环境改善状况
1. 社区或农村的基础设施改善:除合兴村等极少部分居民仍以平房为主外,绝大部分社区居民以楼房为主;通过近年来不断实施环境综合整治和卫生改造,普陀山各社区办公条件更上一层楼;2016年,随着老庵堂腾退和边远小区的拆迁工作,中山、龙湾等小区中居住条件相对较差的居民已陆续搬迁至龙沙新区,并统一居住于6楼层的福利安置房,居住条件实现质的飞跃。
2. 社区医疗服务环境改善:中心在人口居住日益集中的龙沙小区设立龙沙社区卫生服务站,并于今年扩大服务场所,积极改进服务设施,增派医务人员,现已达到四医两护,辖区居民的健康服务得到进一步保障。
3. 健康教育宣传环境改善:以全山33块健康教育宣传栏为主阵地,普陀山社区卫生服务中心在各社区和相关单位的配合下,积极通过社区义诊、社区健康讲座、社区咨询活动等开展健康宣教,为辖区居民提供各种健康服务。
4. 健康支持性环境:普陀山建有市级健康步道2条,市级健康示范食堂1个,市级健康示范单位2个,浙江省健康促进学校(金奖)1所,市级无烟单位5家(其中普陀山社区卫生服务中心为市级无烟(医院)单位);中心建有健康小屋,配设有血压自动监测仪、骨密度测试仪、人体成分分析仪等设备仪器,可为辖区居民提供全方位的自助检测服务。

六、疾病防控相关组织机构和人员情况
普陀山的公共卫生工作,包括疾病预防控制实行普陀山管委会和市卫生计生局双重管理模式。普陀山管委会社发局为普陀山卫生事务行政主管部门,其通过委爱卫办等部门就疾病防控等工作建立与普陀山社区卫生服务中心的常态化联系;市疾控中心通过每年定期下乡、网格化指导服务等方式,对中心医务人员的疾控业务定期或不定期进行指导和培训;普陀区疾控中心对普陀山的疾控工作实行属地化管理;普陀山社区卫生服务中心借助市、区两级疾控部门的定期与不定期指导,结合普陀山的工作实际,按时对辖区内的学校、幼儿园、综合市场等单位开展传染病防控等业务指导和管理。

七、现有的卫生、疾病防治政策
    (一)政策现状
    舟山市卫生和计划生育局按照《国家基本公共卫生服务项目规范》制定并印发了《舟山市基本公共卫生服务项目规范》,市疾控机构结合国家有关要求,印制了《舟山市慢病防控工作实施方案》、《舟山市健康教育与健康促进工作方案》等系列工作议案。在管委会的大力支持下,2016年普陀山社区卫生服务中心务实推进普陀山“慢病防治示范乡镇建设”的规范化建设,认真落实“社区高血压患者免费服药”等惠民政策,进一步促进了将社区慢病防治工作的规范化建设。
    (二)经费来源
    2016年,普陀山管委会财政对普陀山居民公共卫生服务经费投入为:户籍居民45元/人,流动人口25元/人;2016年市卫生和计划生育局通过市级财政每年下拨重大公共卫生专项经费20万元。
    (三)疾病防控机构与人员简介
    普陀山社区卫生服务中心设健康管理部、人力资源部、后勤保障部及综合办公室,其中疾病防控相关工作由健康管理部专责执行,下设公共卫生项目办(预防保健科),统筹管理社区疾病防控工作。健康管理部设专职公卫工作的副主任一名,负责辖区疾控管理与公共卫生服务工作,日常职能由公共卫生项目办承担;公共卫生项目办现有成员15名,平均年龄33岁,其中大专及以上学历8名,1名为公共卫生预防专业本科生,在市、区两级疾控中心的业务指导下,积极履行疾病防控相关的工作职责及内容。
    (四)医疗服务
普陀山社区卫生服务中心有医疗用房3150平方米,下辖一家社区卫生服务站和一个村卫生室,均按照社区卫生服务标准化建设实施整体布局,并实行紧密型一体化管理,全面构建了“十五分钟”服务圈。中心医疗设备齐全,配备有500MA X光机、彩超、CR、DR、全自动生化分析仪、五分类血球计数仪、生物柜、电解质分析仪、尿液分析仪、动态心电血压分析仪、双相心电除颤起搏仪、急救呼吸机、心电监护仪、急诊抢救床、牵引床、全科随访包等医疗仪器设备。中心现有职工85人,其中卫技人员59人,主要职责为辖区居民提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等“六位一体”的社区卫生服务;同时,中心还承担了普陀山风景名胜区内的医疗急救、医疗保障、红十字应急救护培训等职能。为省五星级规范化预防接种门诊,省卫生监督协管服务示范点,省社区残疾人康复示范站,市规范化妇儿保健门诊,市120急救点,市胸痛诊疗中心联盟单位,普陀山镇妇幼保健计划生育服务站。

八、当地疾病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准
(一)疾病防控现状及主要问题
普陀山近几年死因资料显示恶性肿瘤、心脑血管病和呼吸系统疾病是普陀山居民的主要死因。居民慢性病患病主要是高血压、糖尿病及脑卒中,55岁以上老年人为主要发病人群。
(二)慢性病防控的重点人群
从糖尿病、恶性肿瘤等慢性病发病情况看,从40岁年龄段开始人群各种慢性病的发病率成直线上升趋势。随着社会经济的发展,工作、生活竞争压力的增大,日常交际应酬的增多,中年人中吸烟、饮酒、超重及肥胖的比例越来越高,同时由于工作条件的改善,静坐生活方式的中年人越来越多,而经常运动锻炼的人所占的比例较低,从而使高血压、糖尿病等慢性疾病患病风险极大的提高。需加强对这类人群的健康教育,关注中年人的健康问题,提高防病意识,养成健康生活方式,减少慢性病的发生。
从人口构成来看,普陀山区域已经进入老龄化社会,同时本次抽样调查中65岁及以上老年人的高血压患病率达到36.51%(其中75岁以上为65.96%),糖尿病患病率为11.20%(其中75岁以上为23.40%),老年人的患病情况较为严重,同时65岁及以上老年人日常生活中水果和奶制品摄入不足,运动时间较少,导致患各种慢性病的危险增大,因而,改善老年人生活质量,降低老年人患病率,提高老年人生活质量成为我区公共卫生工作的重点。
本次调查显示,在人群所患的各类生活方式疾病中,高血压、糖尿病及脑卒中分别居前3位,这与家族遗传、不良的生活方式及情绪精神紧张有密切关系。针对上述3种疾病,确定以老年人、儿童、妇女、慢性病人群为重点目标人群,重点为健康生活方式的干预,制定干预措施和防治策略针对高发疾病和共同危险因素,开展健康教育,落实公共卫生措施,对辖区内的社区居民进行慢性病综合防治。
(三)优先策略和行动措施
利用三级医疗保健网,依靠责任医生队伍,依托“网格化管理,组团式服务”,针对当地高发疾病,积极开展社区综合防治工作,加强对受众心理、传播途径和传播效果的分析与评价。把慢性病防治纳入农村医疗保健,全面深入地搞好社区健康教育和健康促进,提高居民自我保健意识,改善不良生活行为,降低或消除危险因素,减少慢性病的发生,以达到全民健康的目的。根据此次社区诊断结果,下一步工作建议:
1.完善体系布局。进一步做好区域基层卫生工作,合理调整普陀山社区卫生服务体系布局,进一步理顺锦屏、龙湾撤点工作区域服务机制,加强龙沙社区卫生服务站的医务力量配置。
2.密切协同合作。加强同普陀山管委会、普陀山镇政府以及各社区和相关单位之间的工作联系,强化针对不良生活方式疾病干预为目的的健康促进的合作,尽快提高健康宣教人员的业务素质。 加大健康生活方式宣传教育;开展社区老年人健康教育和日常生活保健指导,针对个体情况给予指导。经常举办老年人健康教育讲座和开展老年人健康促进活动。上门给每个家庭发放预防保健知识和健康行为知识等资料,开展老年人心理健康指导和家庭照顾指导。
3.加大烟草控制工作。特别是加大对青少年和女性控烟的宣传教育,积极推进公共场所禁烟工作,减少被动吸烟现象。深入开展全民健康促进行动,以健康素养促进为核心,普及健康知识,倡导健康文明生活方式,积极开展健康生活方式示范创建工作,积极创建健康生活方式的示范社区、示范单位、示范食堂或餐厅。帮助部分中年人戒除吸烟、酗酒等危害健康行为,促进锻炼身体、保持心理调适等促进健康行为尽早建立;通过健康教育和行为指导,帮助中年人顺利渡过更年期等特殊生理阶段,并从容应对各种环境变化(来自家庭、工作岗位和社会),与紧张刺激;增强自我防护意识,预防各种职业性危害。在危险因素的干预方面,应以运动、限盐为重点。调查中发现,运动在辖区有很好的群众基础(各社区都配备公用健身器材),另外自然条件也有利于推广运动防病。限盐是危险因素干预的另一重点,先进行有关的健康教育,并采用现场演示、知识竞赛的形式加深成果。 加强卫生服务效益、居民健康状况、体质情况的监测。
4.强化高危人群筛查。继续普及35岁及以上内科首诊测血压制度,并逐步增加免费测血糖制度,定期开展免费体检,加大“两癌”筛查力度,使群众了解掌握自身健康状况,提高防病意识。各社区卫生服务机构要利用门诊、体检、健康档案等途径,加大对慢性病高危人群的筛查,早发现,早诊断,早治疗。
5.规范慢性病人的管理。慢性病人管理是社区“六位一体”的主要工作职责。辖区需管理的慢性病人数目较多,而相对的全科医生、社区责任医生绝对服务数量远远跟不上慢性病人的快速增长和慢性病管理的工作要求,导致有部分区域的慢性病管理存在漏洞。需进一步规范慢性病人的管理,加快社区卫生信息化进程;进一步落实政府惠民政策,积极动员各社区参与慢病防治示范乡镇建设,达到慢病防治全民共识。
6.推进责任医生签约服务。加大签约服务和分级诊疗的宣传引导,进一步完善签约服务工作流程改造。以老年人、儿童、妇女、慢病人群等为工作重点,全面建立责任医生与居民之间相对稳定的契约关系,为签约对象提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务;结合居民服务需求和中心工作能力,不断完善签约服务内容,逐步扩大签约服务范围;完善签约服务绩效考核奖励机制,通过加快签约服务信息系统的开发应用,积极实施精准化签约服务,不断提高“有效签约”的数量和质量,至年底,力争规范签约率达到30%以上,其中重点人群签约覆盖率达到60%以上;结合责任医生签约服务工作,通过与舟山医院等上级医院积极建立“远程心电”、“远程摄影”等服务平台,以上级医院优先向基层开放号源为契机,积极实施“预约优先”和“双向转诊”制度,有效落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗工作模式。
(四)目标及评价标准
1、目标
1.1、完善政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
1.2、完善慢性病防控工作体系,加强慢性病防治队伍建设,提高专业人员技术水平和服务能力。
1.3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估,完善慢性病信息管理系统。
1.4、探索适合于本地区的慢性病防控策略措施和长效管理模式。
    2、评价指标
    2.1、知晓率:人群慢性病高危人群标准知晓率达到60%以上;自我血压水平知晓率达到90%以上,自我血糖水平知晓率达到60%以上。
    2.2、健康行为形成率:成年男性吸烟率下降10%;人均每日食盐摄入量低于10克;平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到40%以上。
    2.3、慢性病早期发现率:高血压、糖尿病登记率不低于60%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
    2.4、慢性病管理率:人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
    2.5、慢性病控制率:人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于45%和40%。

                                                                        普陀山社区卫生服务中心
                                                                                2016年12月

 
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