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舟山市“慢性病社区防治示范乡镇”创建实施方案
消息来源:  作者:公共卫生部  发布日期 :2014-03-20  阅读次数:2289

为积极推进“十二五”慢性病综合防治建设,在“十一五”基础上,已经挖掘总结出了大量社区规范管理的方法、方式。为在全市打造“慢性病社区防治示范乡镇”服务模式,改善因管理、用药的不规范、不合理、不稳定、不科学而对社区高血压、糖尿病患者可能产生的不良预后影响。率先建立高血压、糖尿病社区综合防治新机制(包括慢病专项建档、随访服务、双向转诊、免费治疗等),积极开展以降低高血压、糖尿病患者发病率和病死率为宗旨的社区卫生服务管理模式创新,并作为十二五工作的新亮点,力争在全省乃至全国的一面旗帜。这是一项根据实际情况来探索的惠民工程,各县、区社区卫生服务机构结合本地实际,以“慢性病社区防治示范乡镇”创建为契机,进而使社区慢性病管理工作再上一个新台阶。
一、指导思想
慢性病社区防治是深化社区卫生服务内涵,落实公共卫生服务项目的重要举措。对经济困难的慢病患者提供免费服药是提高慢性病患者社区规范化治疗的依从性及干预效果的保障措施,同时将上级医院和社区卫生服务机构的医疗资源有机结合起来,最大限度发挥社会效益,使辖区内的慢病患者能够享有便捷、规范、优质的服务。
二、目标任务
(一)高血压、糖尿病患者的管理率、规范管理率、控制率明显高于全市平均水平,高血压、糖尿病患者心脑血管并发症的发生率低于全市平均水平。
(二)完善高血压、糖尿病社区防治模式,包括健康人群、高危人群的干预,专档管理,社区随访服务、双向转诊、药物治疗依从性的观察等系列管理研究,形成一个社区管理与上级医院联动的服务模式。
(三)逐步实现“一降、二控、三提高”的慢性病综合防治目标。“一降”即降低医疗费用成本,“二控”即控制血压,控制并发症的发生和心脑血管病事件的复发,“三提高”即提高社区卫生服务机构慢性病综合管理能力,提高慢性病团队整体服务水平,提高居民健康行为形成率。
三、实施方法
(一)慢病筛查管理:在建立健康档案的普陀山常住居民中,进行慢病筛查,并建立慢病专项档案。
(二)明确治疗方案:对筛查出的慢病患者进行专家评估,为高血压、糖尿病患者提供个性化治疗计划。
(三)非药物干预:包括健康人群、高危人群的干预,加强健康教育,建立健康生活方式。
(四)药物干预:根据中国高血压治疗指南(2010版)基层用药要求,坚持低成本、高效益为原则,以“一元钱” 标准确定高血压药品种类。(具体见附件一:抗高血压药物种类目录表)
(五)建立随访制度:按高血压、糖尿病分层分级管理要求,对高血压、糖尿病患者建立跟踪随访机制,在完成高血压、糖尿病患者病例评估后,专家针对高血压、糖尿病患者的具体情况建立用药方案,并按此方案发放免费用药。责任医生将对每一位服药居民建立追踪随访机制,实施血压监测,填写发放高血压监测日志(健康小册子),并向免费服药对象定期发放药物。
(六)建立专家回访制度:每月固定一日为高血压专家门诊日或专家远程会诊日,由社区责任医生预约高血压病人,进行病情评估,并实施健康干预。社区责任医生建立与专家的常态联系机制,随时掌握高血压患者的动态资料,建立数据库,特别是对使用免费药后,血压控制(较之以前)不理想、不降反增等情况,第一时间反馈给专家,及时调整用药。
四、效果评估
以舟山市“慢性病社区防治示范乡镇”要求进行评估。建立政府为主导的管理机制,落实慢病专项救助资金。建立专家定期坐诊随访制度、双向转诊制度、远程会诊制度等,为免费服药对象进行定期评估。
评估标准目标:根据《全国高血压社区规范化管理》项目,管理满一年的高血压患者要求高血压的健康知识知晓率、治疗率、血压控制率分别达到90%、80%、70%;
治疗标准目标:对列入管理的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用本方案推荐的起始与维持抗高血压药物,特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物,使血压达到治疗目标。同时,控制其他的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。
 治疗基本目标:对列入管理的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用本方案推荐的起始与维持抗高血压药物,包括短效药物每日2-3次使用,使血压达到治疗目标。同时,尽可能控制其他的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。
随访管理要求:按照《浙江省公共卫生服务项目规范》中高血压社区管理标准,实施分层分级管理,进行定期随访服务。

 


附件:抗高血压药物种类目录表

 

 

附件:
抗高血压药物种类目录表

1、CCB:硝苯地平缓释片(圣通平)10mg*56s=12.3元

2、ACEI:依那普利片(依苏)10mg*16s=15.5元           

3、ARB: 缬沙坦胶囊(80mg*12粒*1盒)=39.8元

4、复合制剂:
        复方利血平氨苯蝶啶片(北京0号 30s*1盒)=25.5元
        珍菊降压片(0.25g*24s*1盒)=2.6元


 

 
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